随着我国人口老龄化、疾病谱变化和创新药品、设备、耗材、生物科技等高新科技产品的层出不穷、日新月异，多种因素的汇集强力推高民众健康预期，使得人民日益增长的健康需求与卫生健康事业发展不平衡、不充分这一矛盾凸显。医保部门作为公共医疗基金管理方和医药服务最大采买方，在防范风险、保障基本的原则框架内，如何合理有效地使用有限医保资金，发挥医保基金战略购买作用，实现“将钱花在刀刃上”，并有效平衡医药服务供给质量与基金支付标准之间的关系，成为医保决策者需要面对的一项难题。
从国际经验来看，同样面对新技术的广泛应用，医疗费用的快速增长，以及医保支付制度的改革，很多国家和地区都借助卫生技术评估（HealthTechnologyAssessment，HTA）这一循证决策工具，为创新技术、药品、设备进入临床使用和医保支付范围提供技术支持，英国、加拿大等发达国家甚至通过立法形式确定了HTA的法律地位和价值。HTA理论研究和实践经验的日臻完善，促使其逐渐成为国际通用的医疗保障决策工具。在我国大力推进医疗保障制度改革的进程中，开展具有我国特色的HTA理论研究和应用实践，不仅正当其时，而且潜在作用巨大。
HTA基本概念介绍
卫生技术主要包括药品、医用耗材、医疗器械、诊疗手段、公共卫生、后勤支持系统和行*管理组织等卫生干预措施。HTA以循证医学为基础，融合卫生经济学、社会学、医学伦理学以及其他相关学科的原理和方法，全面系统地评估卫生技术的有效性、安全性、经济性等综合价值。HTA作为新兴学科，其概念随着学科的发展也在进行不断的调整和完善，国际HTA机构网络(InternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment,INAHTA)于年更新了HTA的定义，将其解释为：HTA是一个多学科评估过程，它使用明确的方法学来确定卫生技术在其生命周期不同阶段的价值，其目的是为决策提供信息，以促进公平、高效和高质量的健康系统。究其根本，HTA可以回答卫生技术安全有效性怎样、是否具有经济性，合适的价格是多少，对医保资金预算影响多大，其创新性是否可以有效提升患者可及性和便利性，改善患者依从性等一系列问题。较之HTA，卫生经济学主要是应用经济学理论、概念和方法研究卫生服务领域中的经济问题，阐明其中的经济规律，强调卫生服务的经济特点和属性。药物经济学是经济学原理与方法在药品领域中的具体应用，是将药学和经济学相结合的跨学科研究，强调在药物领域的研究应用。HTA研究对象涵盖了药品、诊疗技术、医疗设备、医疗耗材等多种研究对象，突出安全、有效、经济、创新、公平等多维度的综合价值判断。自20世纪90年代以来，各大专院校和科研院所陆续成立了相关HTA研究机构，在理论研究和应用转化方面进行了积极探索，并与国际HTA机构广泛开展国际合作交流，大大促进了我国HTA的学科发展，并逐渐应用在医疗资源配置、医保报销、干预措施效果评价等决策实践中，为健康治理能力的提升起到促进作用。
HTA应用国际经验介绍
一些欧美、亚太国家的HTA应用研究在辅助医保决策中积累了丰富实践经验，方法指南和管理运行制度相对完善，多数设有独立HTA机构负责生产循证证据、辅助决策，并形成完整的证据评审与决策实践的互动链条，与医保决策产生很强的化学键联系。下面以药品为例，简要介绍HTA在药品定价和医保报销决策方面的应用。
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加拿大
在加拿大，联邦和各省对医疗服务体系实施分权管理，各省卫生行*部门对医保报销*策、范围等拥有独立自主权。加拿大HTA体系以国家层面的加拿大药物和卫生技术局（CanadianAgencyforDrugsandTechnologiesinHealth，CADTH）和各省HTA机构为主体，还包括大学、医院的HTA机构等。CADTH是一个独立的非营利机构，与卫生行*部门有着紧密的联系，由代表联邦、省和地方（除魁北克省）卫生部门的委员会进行管理，代表国家利益开展HTA工作，并协调各省HTA机构避免减少重复评估，主要作用是为卫生决策者提供客观的决策证据支持，工作职责主要包括开展药物评审等评估项目，传播HTA结果，发展HTA方法学，制定HTA指南，开展新兴卫生技术甄别等。CADTH评估流程主要包括三个重要环节：主题遴选、HTA小组专业评估和专家委员会审议及推荐，一般需要1年—2年，为了加快评估效率，CADTH等评估机构研发应用了快速技术评估模型，以缩短评估时间。评估主题主要由卫生行*部门确定，确保评估工作与医疗决策的紧密性。加拿大年开始实施统一药物评审（CommonDrugReview,CDR），由联邦卫生部委托CADTH开展相关药物评估，主要从药品相较于现有治疗技术的有效性和经济性方面开展评估，最后对是否将药品纳入报销范畴给出推荐建议，各省可根据推荐意见自主决定是否纳入省内医保药品报销目录。
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英国
英国年开始执行药品价值定价（Value-basedpricing,VBP），以药品价值评价为核心，进行药品定价和报销目录准入遴选，由英国国家卫生和临床技术优化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE）负责开展相关评价工作。NICE成立于年，是英国立法授权成立并独立于*府运行的医疗卫生服务标准的法定机构，主要负责新药物和医疗技术的评估、为国民健康服务体系（NationalHealthService，NHS）提供药物目录的决策参考，拥有决定药物和医疗技术是否纳入医保支付范围的法定权利。即使药品上市纳入医保报销，NICE还会进行再评估和持续评估，作为调整药品的报销价格及报销范围的依据。NICE的评估流程分为三种，多项卫生技术评估（MultipleTechnologyAppraisal，MTA）、单项卫生技术评估（SingleTechnologyAppraisal，STA）和快速通道卫生技术评估（FastTrackAppraisal，FTA）。MTA主要用于评审同治疗领域多种药物，或用于多个适应症的一种药物，评估周期约60周；STA主要用于评审单项药物或适用于一个适应症的药物，评估周期约40周；FTA评审增量或成本效益比（ICER）低并极可能在质量调整生命年（QALY）内获得高效用的药物，评审周期约32周。
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澳大利亚
澳大利亚*府并不直接参与医疗服务的提供，而是通过资助医疗福利计划（MBS）、药品福利计划（PBS）和补贴私人健康保险费用，以补贴的形式将*府资金用于医药服务提供。HTA在确保*府补贴实现提供安全、有效、经济的医药服务方面发挥着重要作用，澳大利亚国家卫生部设有专门技术评估行*部门，负责相关HTA项目的统筹组织开展以及药品福利建议委员会（PharmaceuticalBenefitAdvisoryCommittee,PBAC）的组织联络。PBAC是*府设定的法定独立专家机构，主要职责是就新药是否纳入报销范畴提出建议，PBAC下辖一个经济小组委员会（EconomicSub-Committee，ESC），主要职责是从临床和经济学角度对药品等卫生技术的评估结果进行审阅。近年来，ESC更加注重从综合价值角度对HTA证据进行评审，例如相对健康产出、相对成本效果、患者负担能力、预算影响分析等核心维度。澳大利亚实施药品价格谈判制度，PBAC推荐意见形成过程中所使用的HTA成本、效益和风险证据，对药品谈判价格的形成起到关键作用。
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新加坡
新加坡卫生技术有效性中心（Agencyforcareeffectiveness，ACE）是国家级HTA机构，由新加坡卫生部于年成立，旨在通过HTA支持临床和行*决策。ACE药品评估流程主要遵循3个步骤：主题遴选、价值评估、决策，形式分为快速评估和完整评估。对于高成本药物(估计每年的预算影响超过万新币，约合人民币万)或预期相对于目前的标准疗法有更好临床改进的，对群体健康有很大影响的药物，通常需要进行完整评估。对预算影响较小的药物(每年预算影响小于万新币，约合人民币万)或已经有仿制药获得的药物，可以开展快速评估。对预算影响适中的药物(每年在万至万新币之间)，可以根据每个药品的临床疗效和成本估算的不确定性情况，进行快速评估或完整评估。大多数评估是由ACE自己的技术团队完成，并由临床专家和药企提供技术和数据支持。ACE对为HTA工作制定了明确的方法学指南，包括如何进行主题遴选，临床疗效评估、经济学评估和预算影响分析等。
在我国医保领域应用HTA的展望
国家医保局自年5月成立，随着医疗保障制度改革的深入推进，对医保治理能力、治理模式、技术标准的科学化、专业化和透明度提出了更高的要求。年2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，明确提出健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度；将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围；建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。为了实现上述工作要求，需要借助科学、成熟、可操作的工具方法辅助医保决策。结合国际应用经验，HTA可以切实为医保目录调整等医保改革举措提供技术支持。
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国家医保药品目录调整
年7月30日，国家医疗保障局公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》，明确提出按规定组织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面专家，对符合当年药品目录调整条件的全部药品进行评审；按规定组织药物经济学、医保管理等方面专家开展谈判或准入竞价。但由于药品价格形成因素复杂，