进入最后一个月，药械圈一边被耗材国采“降至元”的心脏支架刷屏，一边“忐忑”的等待年底的医保谈判和明年1月的第四轮药品国采。价格和市场之间的平衡成为各企业焦灼的重点。
在中国最新十四五、双循环的大环境下，无论外资或民营企业或许只有积极拥抱变革。而且这个变革的速度或比之前想的都要快。
11月20日，国家医疗保障局正式发布《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》。确定了DIP付费全面试点正式开始。
DIP（BigDataDiagnosis-InterventionPacket)基于大数据的病种分值付费技术；
此前的DRGs试点时间是三年，而此次DIP试点时间只有1年。意味着年，DRGs和DIP的全部试点地区都将进入实际付费阶段。且相较于DRGs的30个城市，DIP扩大到了71个城市。落地速度更快、波及范围更广，这次医保局的“重拳”可以说是到肉了。
DIP范围扩大到71个城市
DIP又称病种分值法，是一种基于大数据的DRG付费方式，也被称为“中国版DRG”。
其雏形可以追溯到年牡丹江市、淮安市实行的结合总额预算运用“工分制”原理的医保支付方式。
在DRGs试点进程过半之际，DIP“横空出世”究竟为何？或医院的反馈窥知一二。
截止Q3，DRGs付费专项技术指导组从组织管理、技术方案两个层面对30个试点城市模拟运行前情况进行了全面评估，尚有8个城市未通过评估。
其实DRGs本身是一件非常考验医保部门和医疗机构基础建设的工作。因其数据计算的复杂性，以及各地区经济水平及疾病特点的不同，从而推行起来具有一定的难度，尤其是在县域医疗机构。
相比较而言DIP的病种更适应目前的临床路径，支付更透明、直观，对医院基础建设要求不高，是一个目前可以更好实现的“小目标”。
▲DRGs对比DIP
从另一方面来说，DIP在年的落地可以说是“板上钉钉”的趋势。
DIP或让企业“进医保”成为必选项
无论DRGs还是DIP都是为了控费，都使药品、耗材等从收入转变为成本，医院、医生成为医保支出优化的同盟，愿意主动寻求高性价比的药品、设备、耗材。
鉴于DIP的实施更有实际操作性和确定性，对于利益各方的影响也就更现实。
医院进一步“控制自费”，提升医疗服务水平
DIP下，医院会尽可能为患者提供医保内的项目，引导自费的行为被约束。
医保支付费用={（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准-自费费用-特定自付费用-起付线）×医保报销比例}-建议扣减费用；
（病组支付标准=DIP分值×结算单价）
医院要获得较好的医保支付，需要获得较高的分值，较高的分值来自于患者疗效，因此提升医疗服务能力非常关键。
病种分值形成：疾病越严重、难度越大、消耗越多，导致资源消耗程度越高，分值越高；
计算公式：RWi=mi/M
mi：指定DIP下第j类分型病例的平均住院费用
M：全部病例平均住院费用
（若mi采用前三年数据时，历年比例可按照1:2:7测算)
因为临床医疗行为变为了“可比”，医院知道每个病种的分值差异后，产生小病大治、分解住院、低标入院等“一味追求分值”问题。DIP配套建立了基于全病种大数据的智能监管系统。
▲智能监管系统
且因为医保总额区域共享，医院之间将自发的相互监督，高套分医院的利益，引起同行的不满。
进医保或成“必选项”
DIP医院更倾向于医保内的服务，因此进医保似乎变得更为重要。
对于耗材设备厂商而言，价格会更敏感。但是在技术壁垒高、差异化大的领域，无论从技术还是市场份额而言，国产品牌仍处于追赶阶段，因此从产品性能角度，单靠国产品牌不能完全覆盖客户端的所有需求，尤其是高端乃至超高端产品领域，医院采购仍是“刚需”。
在技术成熟领域，竞争越加激烈，高性价比的医院青睐。
此外在DIP下，医保部门将住院实际报销比例作为考核指标，医院公布患者自费负担情况，医院不合理行为被约束，患者可以更好降低诊疗费用。
疫情之后，“医保控费”压力进一步加大
在试点后一年半，DRGs才发布“细分组方案（1.0版）”；而DIP在两个月内完成了从“顶层设计”-决定试点城市，发布“目录”完整版到“模拟运行”-正式试点启动的全过程，效率之高前所未有。
国家行动如此迅速的背后逻辑还要从医保局“变被动为主动-医保控费”的底层原因说起。
医保长久以来“收不抵支”的严重情况，意味着之前“买单者不负责点菜”被动支付下的控费动作，比如重复招标降价、限制辅助用药等手段已无法解决燃眉之急。
要解决这一难题，必须从被动支付转向主动支付和结构性支付，才能让现有的医保基金效益最大化。
主动支付和结构性支付最好的方式是什么呢？
年诺贝尔经济学奖获得者弗里德曼曾提出这样一个消费理论：花自己的钱为自己办事性价比最高。
DRGs（DiagnosisRelatedGroups）作为当今世界公认的比较先进的支付方式之一，其预付费制让医保控费从性价比第三低的情况直接跳跃到性价比最高的第一种情况。
医保部门提前将核算的费用发放至相关医疗机构，医保基金从“别人的”变成了医疗机构“自己的”，而医疗机构在接下来一整年运营中自负盈亏。
然而实际远没有经济学模型那样理想。
①DIP能更好控制医保总额
DRGs是医保机构医院达成协议，医院在收治参加医保的住院病人时，医保机构就该病医院支付费用，医院自行承担，也就是“医院留用，超支不补”。
医院为“创收”，减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨；或者在诊断过程中,向收费高的病种诊断攀升。
导致目标与现实产生了较大差异，控费效果偏离目标，医保总额并未得到很好控制。
而DIP（病种分值法），实际上包含了按病种付费和总额预算管理。
以统筹区域为单位设定总额预算，医院共享一个总额，实行硬性预算约束，按病医院最终获得的医保基金支付额度，超额提供服务则分值单价下降，医院从该病种获得收入也下降，也就是“医院留用，医院分担”。
如此，将统筹医院的利益捆绑在了一起，医院结成“命运共同体”，重要的是彼此之间相互监督和约束。
这种医院加强医疗质量管理，医院为获得利润主动降低成本，减少诱导性医疗费用支付，达成医保总额控制目标。
此外，除了住院治疗，DIP因更接近目前临床，其适应性也可探索应用于门诊付费标准的建立等。
②DIP有利于分级诊疗推进
DRGs以治疗为中心，医院的医疗服务能力决定了支付率，某种程度稳定医院虹吸局面，医院为了追求医疗效率而推诿疑难重症病人，不利于赋能基层和分级诊疗制度推进。
以区域为单位的DIP，未来也可能演变为以分级诊疗区域医联体为单位，打包医联体支付总额，医联体进行内部分配，所有外转患者就医费用从总额中扣除。一方面实现了利益共享，降低外转率，倒逼医联体为留住患者提高医疗服务能力；另一方面有助于更好资源合理调配。
那么，进程过半的DRGs试点还在进行吗？答案是肯定的。
毕竟DRGs是当前国际上公认利多弊少的一种支付方式，也是全球医保支付方式的主流，通过极其精细的费用计算，在控制费用与保证医疗质量之间实现了平衡，实现了“在控制医疗费用过快增长和保证医疗质量间寻求平衡点”这个医保支付方式改革的根本目标。
因此两条腿走路，从中国特色的实际情况出发，先通过DIP实现“一个小目标”，然后实现根本目标。
在实施DIP过程中，也便于医保局与医疗机构、临床专家之间不断协调，为推行DRGs打好基础。未来结合DIP和DRGs各自优势的复合型支付体系或更适合中国。
无论实行哪种付费方式，规范医疗行为、提升医疗质量、控制医疗成本，减轻患者负担的目标是不变的。
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